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    法人名必須
    フリガナ必須
    本店所在地必須 〒
    行商をするか必須 ※行商とは、営業所以外の場所で古物の売買を行うことです。
    主として取り扱おうとする
    古物の区分必須
    古物商用ホームページのURL
    （ある方のみ）    		 ※無い場合は不要

    代表者

    氏名必須
    フリガナ必須
    住所必須 〒
    生年月日（西暦）必須 ※半角数字で入力してください
    電話番号必須 ※半角数字で入力してください
    メールアドレス必須

    役員が複数名いる場合は、備考欄に
    （1）氏名　（2）氏名フリガナ　（3）住所　（4）生年月日（西暦）　（5）電話番号
    を人数分ご記入ください。

    営業所

    名称
    所在地 〒
    取り扱う古物の区分
    （複数選択可）

    管理者

    （代表者と同一人の場合は記入不要）

    氏名
    フリガナ
    住所 〒
    生年月日（西暦） ※半角数字で入力してください

    　　　　　　　　

    備考

    補足事項やご質問などございましたらこちらにご記入ください。

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